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Qualquer dúvida entre em contato com a T.I do Centro Médico
Pré-internação Paciente Cirúrgico
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Dados Paciente
Nome Completo *
Nome Social
CPF (somente números) *
RG *
Data de Nascimento * (dd/mm/yyyy)
Estado Civil *
Profissão *
Gênero *
Nome da Mãe *
CEP *
Endereço *
Bairro *
Município *
Convênio *
Particular
Unimed
Amil
Bradesco Saude
Caixa Economica Federal
Petrobras S/A.
Petrobras Distribuidora
Allianz Saúde S/A
Sul America
Unafisco Saúde
Terceiros
Sompo Saúde
Saude Holambra
Sabesprev
Camprev
Porto Seguro
Omint Assistencial
Notre Dame Seguradora
Mediservice
Itau Seguros
Green Life
Gratuito
Gama Saude
Fundacao Cesp
Coopus
Cassi
Care Plus
Caixa da Camara
Cabesp
Afresp
Abet
Número da carteirinha *
Cirúrgia proposta *
Nome do Cirurgião *
Data da Cirurgia * (dd/mm/yyyy)
Horário Previsto *
Telefone *
Nome do acompanhante *
CPF do acompanhante *
Telefone do acompanhante *
Cadastro Pré-Operatório
Qual sua religião? *
Você possui alguma deficiência? *
Sim
Não
Se sim, qual? *
Tem alguma necessidade de acessibilidade (dificuldade para se locomover)? *
Sim
Não
Se sim, qual? *
Faz uso de algum medicamento? *
Sim
Não
Se sim, qual? *
Possui Alguma Alergia? *
Sim
Não
Se sim, qual? *
Utiliza Órtese? * (Ex. Óculos, Lente de Contato, Aparelho auditivo)
Sim
Não
Se sim, qual? *
Utiliza Prótese? * (Ex. Prótese dentária, ocular)
Sim
Não
Se sim, qual? *
Apresentou nos últimos 15 dias sintomas gripais (febre, dores no corpo, dor de cabeça, ausência de paladar, ausência de cheiro)?
Sim
Não
Se sim, qual? *
Alguma informação importante a relatar?
Quanto tempo de Jejum foi solicitado? *
Qual horário informado para chegada ao hospital? *
Realizou consulta pré anestésica? *
Sim
Não
Orientações Pré-Operatório
* Trazer os seguintes documentos: RG, CPF, carteirinha do convênio e guia autorizada do convênio (caso possua).
* Comparecer ao hospital com 2(duas) horas de antecedência ao horário previsto da cirurgia
* O paciente deverá se dirigir à portaria 2 (portaria do meio, principal) e se dirigir à recepção da intenação (recepção oposta do pronto atendimento)
* Trazer acompanhante maior de 18 anos.
* Trazer todos os exames laboratoriais e de imagem recente.
* Trazer assinados pelo médico e paciente os Termos entregues no Consultório – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e lateralidade.
* Proibido uso Adornos durante a internação.
* Se utilizar esmalte (cores claras ou base).
* Informar na recepção a posse de equipamentos eletroeletrônicos e intens de valor ou deixar com acompanhante.
*** Qualquer dúvida entrar em contato no telefone (19) 3789-5469 ***
Anexos
Para maior agilidade no dia de sua internação, anexe uma foto frente e verso do seu documento com foto (CPF/RG/CNH) e de seu cartão do convênio.
Caso venha com acompanhante, anexe o documento também.
*OBS: Agrupe os arquivos em uma única pasta em seu dispositivo para faciliar a seleção dos arquivos à anexar.
**Em computadores pressione a tecla CTRL(control) para selecionar mais de um arquivo.
Nome do Remetente
e-mail do Remetente
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