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Qualquer dúvida entre em contato com a T.I do Centro Médico

Pré-internação Paciente Cirúrgico

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Dados Paciente

Nome Completo *

Nome Social

CPF (somente números) *

RG *

Data de Nascimento * (dd/mm/yyyy)

Estado Civil *

Profissão *

Gênero *

Nome da Mãe *

CEP *

Endereço *

Bairro *

Município *

Convênio *

Número da carteirinha *

Cirúrgia proposta *

Nome do Cirurgião *

Data da Cirurgia * (dd/mm/yyyy)

Horário Previsto *

Telefone *

Nome do acompanhante *

CPF do acompanhante *

Telefone do acompanhante *

Cadastro Pré-Operatório

Qual sua religião? *

Você possui alguma deficiência? *

Se sim, qual? *

Tem alguma necessidade de acessibilidade (dificuldade para se locomover)? *

Se sim, qual? *

Faz uso de algum medicamento? *

Se sim, qual? *

Possui Alguma Alergia? *

Se sim, qual? *

Utiliza Órtese? * (Ex. Óculos, Lente de Contato, Aparelho auditivo)

Se sim, qual? *

Utiliza Prótese? * (Ex. Prótese dentária, ocular)

Se sim, qual? *

Apresentou nos últimos 15 dias sintomas gripais (febre, dores no corpo, dor de cabeça, ausência de paladar, ausência de cheiro)?

Se sim, qual? *

Alguma informação importante a relatar?

Quanto tempo de Jejum foi solicitado? *

Qual horário informado para chegada ao hospital? *

Realizou consulta pré anestésica? *

Orientações Pré-Operatório

* Trazer os seguintes documentos: RG, CPF, carteirinha do convênio e guia autorizada do convênio (caso possua). * O paciente deverá se dirigir à portaria 2 (portaria do meio, principal) e se dirigir à recepção da intenação (recepção oposta do pronto atendimento) * Trazer acompanhante maior de 18 anos. * Trazer todos os exames laboratoriais e de imagem recente. * Trazer assinados pelo médico e paciente os Termos entregues no Consultório – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e lateralidade. * Proibido uso Adornos durante a internação. * Se utilizar esmalte (cores claras ou base). * Informar na recepção a posse de equipamentos eletroeletrônicos e intens de valor ou deixar com acompanhante.
*** Qualquer dúvida entrar em contato no telefone (19) 3789-5469 ***

Anexos

Para maior agilidade no dia de sua internação, anexe uma foto frente e verso do seu documento com foto (CPF/RG/CNH) e de seu cartão do convênio. Caso venha com acompanhante, anexe o documento também. *OBS: Agrupe os arquivos em uma única pasta em seu dispositivo para faciliar a seleção dos arquivos à anexar. **Em computadores pressione a tecla CTRL(control) para selecionar mais de um arquivo.

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e-mail do Remetente