Solicitação de Prontuário

Formato da cópia * :

Impressa

CD

Venho por meio desta solicitar cópia do prontuário de:

Pronto Atendimento

Internado

Ambulatorial

Dados do Paciente

Nome Paciente *

CPF *

Data de Nascimento *

Referente a data / (as datas) do Atendimento (em caso de múltiplas datas, utilize o campo "Observação")

Para os seguintes fins *

Caso de Óbito *

Sim

Não

Resolução CFM nº 1.065/00

É direito de todo paciente ou seu responsável legal, por si ou por advogado constituído, obter cópia integral de seu prontuário médico(hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida incontinenti. Esta entrega deve ser feita contra recibo a fim de salvaguardar o médico de denúncia de quebra de sigilo. O responsável legal, quando necessário, deve apresentar procuração com firma reconhecida.

Dados do Solicitante

Telefones para contato *

E-mail *

Nome do Solicitante *

Grau Parentesco *

CPF Solicitante *

RG Solicitante *

Observações (ex. procedimento, médico responsável, informações adicionais)

Atenção

A solicitação de prontuário deverá ser encaminhada para a diretoria clínica para aprovação. O prazo de liberação para cópia, tanto impressa quanto em CD, é de 15(quinze) a 20(vinte) dias úteis para prontuário de internação/ambulatorial e de 7(sete) dias úteis para prontuário de PA. Custo 0,25 por página, quando cópia impressa e R$10 quando cópia de CD a unidade. Em caso de dúvida, ligar para (19)3789-5351

Solicitação de Cópia de Prontuário